ביטוח בריאות הנו חובה במדינת ישראל ומתחלק לשלושה רבדים שונים:
הרובד הראשון – על פי חוק בריאות ממלכתי שאומר שכל אזרח במדינת ישראל זכאי להיות חבר באחת מארבעת קופות החולים וזכאי לקבל טיפול רפואי "סביר" בזמן "סביר" בהתאם למקום מגוריו. בגין הרובד אנו משלמים מס בריאות בהתאם לרמת הכנסה ותקנות המס השונות. רובד זה הינו רובד בסיסי ורוב הטיפולים שאנו עוברים במהלך חיינו נכנסים לרובד הנ"ל.
כמו כן חשוב לציין שהרובד הנ"ל הוא המושפע ביותר מתקציב משרד הבריאות וההקצאה של התקציב לכיסויים השונים כמו תרופות, ניתוחים ועוד.
הרובד השני – שב"ן – שירותי בריאות נוספים. אלי חרד מסביר שרובד זה הינו למעשה רובד מורחב של ביטוח בריאות ממלכתי ומשווק ע"י קופות החולים, כאשר כל קופה בוחרת את השם השיווקי שלה: כללית מושלם, פלטינום, מכבי שלי, מאוחדת שיא ועוד.
הרובד הנ"ל הינו רובד תקנוני כאשר כל קופה בוחרת אילו שירותים יינתנו במסגרת התקנון.
יש לציין שמכיוון שזהו רובד תקנוני, כל קופה רשאית לשנות את התקנון בהתאם למצבה הכלכלי – באישור משרד הבריאות, כך למעשה ניתן לראות שלאורך השנים השירותים הנוספים שניתנים ע"י הקופה לפעמים מתרחבים ולפעמים מתכווצים.
לרוב ניתן למצוא ברובד הנ"ל כיסויים להתייעצויות עם רופאים מומחים, טיפולים משלימים, כיסויים חלקיים לניתוחים פרטיים וטיפולים מיוחדים.
הרובד השלישי – ביטוח בריאות פרטי – מעניק מענה רפואי לכל צרה שתבוא. קיים מספר רב של פוליסות ששווקו לציבור הישראלי במהלך השנים עם הבדלים משמעותיים בין חברה לחברה, השנים בהן שווקו הפוליסות ומחירי הביטוח. את המוצרים השונים שקיימים בביטוח בריאות פרטי ניתן לסווג בשתי קטגוריות עיקריות:
- קטסטרופות, אירועים בריאותיים מסובכים שמצריכים עלות טיפולית ומומחיות גבוהה במיוחד שלא תמיד ניתן לקבל בארץ בזמן סביר:
- תרופות שלא נמצאות בסל הבריאות – תרופה אשר אינה נכנסת לסל הבריאות משאירה את האזרחים מול הוצאה של מאות ואף מיליוני שקלים לטיפול, שכן האופציה היחידה לרכוש תרופה שלא נמצאת בסל הבריאות הינו לפנות לשוק התרופות הפרטי, לרוב מדובר על תרופות מצילות ומאריכות חיים ולא מעט מהן שייכות לסוג התרופות האונקולוגיות. מכיוון ששוק התרופות מתפתח כל הזמן עם השנים נוצר פער גדול בין התרופות הקיימות לטיפול במחלות השונות לבין התרופות שנכנסות לסל התרופות, שכן כניסה של תרופה לסל התרופות אורכת שנים ארוכות. כשהיא מגיעה לסל, התרופה או הטיפול יורדים משמעותית במחיר והמדינה יכולה להרשות אותה מבחינת הבטי תקציב.
- ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל – ישראל מדורגת במקומות הראשונים בעולם מבחינת מערכת הבריאות הציבורית ומאגדת בתוכה מספר רב מאד של מומחים. יחד עם זאת, קיימים טיפולים וניתוחים מיוחדים אשר נעשים רק בחו"ל, הדבר נובע מכך שלמרות ריכוז המומחים הגדול הקיים בארץ יש טיפולים שמתוקף היותנו ארץ קטנה עם אוכלוסייה מעטה הרופאים שלנו לא מצליחים לצבור מספיק ניסיון. לחילופין, לא מעט מהטכנולוגיות הרפואיות מגיעות אלינו מהמערב ששם קצב הבדיקה והחדרת הטכנולוגיה לשוק הפרטי מהירה יותר מישראל וכך נוצר מצב שבו את הטיפול הספציפי אנו נצטרך לבצע בחו"ל.
- השתלות – נושא ההשתלות הינו מורכב, במהלך השנים והתקדמות הטכנולוגיה הרפואית ניתן לזהות קפיצת דרך משמעותית: אם בעבר במקרה של השתלה של איבר מסוים היה צריך למצוא תורם מתאים, הרי שעם השנים אנו עדים לטכנולוגיות חדשות כמו השתלת איברים מלאכותית והשתלת איברים מהחיות. נכון להיום, ניתן לבצע השתלות בארץ, יש לנו מומחים בעלי שם עולמי ברפואה. יחד עם זאת, הבעיה העיקרית בישראל בנושא ההשתלות הינה מציאת תורם מתאים – יש לזכור שאנו אוכלוסייה מעטה והרבה פלחים מן האוכלוסייה לא תורמים איברים מסיבות של אמונה, דבר המאריך מאד את זמני ההמתנה והסבירות למציאת תורם מתאים. ביטוח בריאות פרטי למעשה מקנה למבוטח גישה מלאה למרפאות ובנק איברים עולמי ובכך מגדיל את הסיכוי למצוא תורם מתאים ומקטין את זמני ההמתנה בצורה משמעותית.
- ניתוחים בישראל והתייעצויות:
- ניתוחים בישראל הינו פרק נוסף בביטוח בריאות הפרטי כאשר הכיסויים הניתנים משתנים מחברה לחברה ובסוג הפוליסה ותאריך שיווקה. מכיוון שהשוק עבר הרבה רפורמות במהלך השנים, ישנן פוליסות בשוק עם אפשרות לבחירת כל רופא מנתח, קבלת פיצוי כספי עקב אי מעורבות של חברת ביטוח, בחירת רשימת מנתחים מרשימה סגורה או בחירת ניתוחים מרשימה סגורה. כמו כן, קיימים שני מסלולים עיקריים בפרק של ניתוחים:
מסלול משלים שב"ן – כלומר, ניתן לבצע את הניתוח באופן פרטי לאחר שתבענו את קופות החולים שלנו וניצלנו את מלוא הזכויות מול קופות החולים ואז חבר הביטוח למעשה משלימה את החסר בלבד. מסלול זה דורש השתתפות עצמית בעת ביצוע הניתוח.
מסלול ניתוחים מהשקל הראשון – מסלול זה נותן שיפוי מלא לניתוחים בישראל החל מהשקל הראשון ואינו מתייחס לקופת החולים אליה אנו שייכים, וגם לא דורש השתתפות עצמית מהמבוטח. - התייעצויות עם רופאים מומחים וכתבי שירות – קיימים אין ספור כתבי שירות בחברות השונות שיודעות לתת מענה רחב לצורכים השונים של המבוטחים – התייעצויות עם רופאים מומחים, רפואה משלימה, טיפולים פיזיותרפיים, סל הריון מורחב, אבחון דידקטי לילדים, רכיבה טיפוליות ועוד.
הרעיון הכלכלי מאחורי פוליסות הבריאות הוא שבעת אירוע בריאותי אנו נוכל לקבל את הטיפול המתאים ביותר עבורנו, עם זמני המתנה קצרים יותר וללא הגבלות תקציביות שיש למערכת הבריאות הציבורית. השוני הרב בין חברות הביטוח וסוגי הפוליסות מצריכות בדיקה מעמיקה לפני כל שינוי או רכישה – בדיוק בגלל זה המומחים שלנו יעשו ביחד אתכם את ההשוואות המקיפות ביותר תוך מתן המלצות ואופציות שונות מתוכן תוכל לבחור את הביטוח המתאים ביותר עבורכם, הן מבחינת כיסוי והן מבחינת מחיר.
***מאמר זה אינו מהווה יעוץ או תחליף לפגישה פרונטלית וכל מקרה יש לבחון לגופו.
